항생제 스마트한 사용법 Ver.4 > Internal Medicine

감수의 글

기적의 약으로 등장했던 항생제에 대항하는 내성균이 점점 더 강력해지면서 항생제를 잘 쓰는 것은 매우 어렵고 중요한 과제가 되었습니다. 항생제가 광범위라서 쓰고 효과가 있으니 쓴다는 단순한 사고는 버려야 하는 시대가 되었습니다. 우리에게는 눈 앞에 있는 환자를 효과적으로 치료하면서 미래의 환자 치료를 위해서 항생제가 효력을 잃지 않도록 하는 복합적 전략이 필요해졌습니다. 그래서 감염병 치료라고 하면 어렵게만 생각하는 젊은 의사들이 많아지고 있습니다. 하지만 진료실에서 항생제를 사용해야 하는 케이스는 늘 마주하게 되기 때문에 무조건 피할 수는 없고 극복해야 하는 과제입니다. 항생제 잘 쓰기가 어렵고 중요한만큼 국가적 관심도 높아졌고 국내에서도 좋은 책들이 출판되었습니다. 많은 훌륭한 책 사이에서 포지셔닝의 차이를 두려는 저자의 노력이 본서의 특장점으로 부각되고 있습니다. 딱딱한 정보로 가득 찬 교과서와 답만 가르쳐주는 매뉴얼 사이에서, 복잡한 항생제 이야기를 쉽게 풀어나가는 이와타 선생님의 본서는 소설책처럼 술술 읽음으로써 독자들이 항생제와 친숙해지게 하는 역할을 할 것으로 생각됩니다.
본서는 항생제 사용 및 감염병 치료 원칙에 대한 전반부와 항생제 각론에 대한 후반부로 구성되어 있습니다. 본 개정판은 감염병이나 항생제 내성균의 역학 변화, 새로운 항생제 등에 대한 내용이 잘 업데이트되어 있습니다. 또한 다양한 독자층을 위해서 난이도를 초급, 중급, 고급으로 나누어 서술함으로써 처음부터 제대로 공부해야 하는 학생이나 전공의 뿐 아니라 다시 한번 공부하고 싶은 의사들에게도 유용한 정보를 전달할 수 있도록 기술이 되어있습니다. 또한 더 깊이 공부하고 싶은 독자를 위해 참고문헌을 제시해주는 친절함도 잃지 않았습니다. 시간을 들여서 처음부터 쭉 읽어도 새롭겠지만 중요한 부분은 반복되어 있기 때문에 궁금한 토픽이 있으면 그 토픽을 찾아서 읽어도 좋습니다. 재미있게 읽다 보면 항생제에 대한 이해가 늘어나는 것을 느낄 수 있을 것입니다.

후반부에 별도로 기술된 소아에 대한 내용은 개정 없이 초판 내용을 그대로 수록하였지만 성인과는 다르게 소아에서 고려해야하는 원칙은 크게 변하지 않았기 때문에 소아의 특성을 이해하는데 도움이 될 것입니다.

감수하면서 일본의 특수한 상황을 알게 되고 초판 이후 일본 내의 변화와 국내 변화를 비교해보는 것은 즐거운 경험이었습니다. Nafcillin, benzathine penicillin 등 우리에게 중요한 항생제가 일본에는 없다는 것을 알고 환자 진료와 국내 의료 발전을 위해 노력해 오신 의료계와 제약업계에 감사한 마음입니다. 국내 상황이 약간 다른 부분은 각주로 추가했습니다.
이 책이 항상 가까이 할 수 있는 책으로서 항생제 잘 쓰기를 위해 보탬이 되기를 바랍니다.

2021년 8월
백 경 란

<서문>

정신을 차리고 보니, “항생제 스마트한 사용법 ver. 3”이 나온 것이 2012년, 벌써 6년이나 지나 버렸습니다.
의학서적의 “유효기간”은 길어야 5년이라고 생각하고 있습니다. “ver. 3”, 벌써 유효기간이 지나 버렸습니다. 정말이지 슬슬 준비하지 않으면 안됩니다.
이 6년에 감염증을 둘러싼 일본의 환경은 격변했습니다. 다행히도 전체적으로는 좋은 방향으로 향하고 있습니다.
옛날, 나는 학생이나 연수의에게 “지금 감염증의 프로가 되면, 전국에서 다섯 번째 손가락 안에 드는 전문가가 될 수 있다. 그 정도로 멸종위기종이니까”라고 농담을 하고 있었는데, 지금은 이미 감염증의 프로는 양손에 남는, 아니, 그 이상으로 늘어나고 있습니다. 질 높은 서적도 많이 출판되어 고르는 것이 어려울 정도입니다.

그런 이유로, 본서 “항생제 스마트한 사용법”에서도 환경의 격변을 계산에 넣어서 전달해야 할 메시지를 조금씩 바꿔가야 하겠지요. 그래서 “ver. 4”를 드립니다. “ver. 3”까지의 독자 여러분, 오랜만입니다. 그리고 처음 대하는 여러분, 잘 부탁드립니다.
일본의 임상감염증계는 오랫동안 “흑역사”라고 불러야 할 시대였습니다. 그야말로 10년 전에는 혈액배양조차 일본에서는 “비상식”이었습니다.
당시, 내가 어디서 강연이라도 하게 되면 “이와타 선생님은 기발한 것을 말하는 사람이군요. 혈액배양? 뭡니까 그게, 맛있는 건가?”라는 소리를 듣는 상황이었습니다(조금 부풀렸습니다만).
유감이지만, 지금도 혈액배양을 취급하지 않는 의사는 많이 있습니다. 그렇지만, 그런 의사는 간호사나 약사로부터 “감염증을 다룰 수 없는 의사” “비상식”이라는 꼬리표를 받고 있습니다. 혈액배양을 취급하지 않는 편이 비상식. 이 10년에 “상식”이 180도 크게 바뀌었습니다.

물론, 지금도 혈액배양채취의 중요성은 변함없습니다. 그러나, 그것을 비장한 생각으로 반은 절망하면서 목소리를 높여 주장하지 않아도 되는 시대가 되었습니다. 이제는 그런 것은 어느 서적에나 쓰여 있으니까.
자, 어떤 항생제를 사용한다고 하는 결단, 각오는 다른 항생제를 사용하지 않는다고 하는 결단, 각오와 같은 말입니다.

개개의 항생제에는 각각 장점과 결점이 있지만, 그 중에서 눈앞에 있는 환자나 원인미생물에 가장 적합한 최적의 답, 최적의 항생제, 최적의 포지셔닝이 있습니다. 라이프니쯔가 “단자론”에서 기술한 바와 같이 “A가 A이기 위해서”는 B도 C도 D도 아닌, “A가 아니면 안되는 근거”가 필요합니다. 그러니까, “A라는 약에 대해서만” 정보제공하는 제약 메이커가 설명하는 항생제는 사용하기 어려워진다.

<중략>
본서는 기본적으로 머리부터 꼬리까지 독파한다고 하는 마치 소설같은 작법으로 되어 있습니다. 그러나, 대상독자의 범위가 카바페넴과 같은 광역 스펙트럼이 되어 있기 때문에 전부를 정독할 필요도 없습니다. 성가신 곳은 건너뛰어 주십시오.

마지막으로 비교적 어드밴스한 시니어 지향의 항생제 사용법도 정리했습니다. 이쪽은 세팅이나 콘텍스트를 바로 보지 못하면 실수해 버릴 가능성이 있는 사용법이기 때문에, 연수의 여러분은 곧바로 흉내내지 않는 편이 좋을지도 모르겠습니다. 본서 전체에 대해서 이야기할 수 있는 것입니다만, 개개의 환자의 개별성이나 맥락이 있는 점에서 임상현장에서의 응용에는 충분히 주의해 주시기 바라며, 모든 환자의 치료효과를 보증하는 것은 아니라는 것을 여기에 밝혀 둡니다.
어쨌든, 아무쪼록, 본서가 어떤 형태로 일본감염증계의 새로운 진보로, 그리고 언젠가는 환자나 커뮤니티를 위해 도움이 되기를. 이 세계가 더욱 밝은 양지로 비춰지는 세계가 되기를 바라며…….

이와타 켄타로

[01] 학생, 연수생 여러분에게 우선 이것만 알아두면
괜찮은 10가지 규칙 / 1
규칙 1 환자의 중증도를 파악하자 / 2
규칙 2 필요한 배양검체를 채취하고 그람염색을 의뢰하자 / 8
규칙 3 혈액배양의 채혈방법을 알자, 카테터말단배양은 원칙적으로 금기 / 11
규칙 4 신기능을 체크하자 / 14
규칙 5 사용중인 약은 전부 체크하자, 검사는 시계열로 체크하자 / 18
규칙 6 환자평가(assessment)를 하자 / 22
규칙 7 처음에는 광범위항생제, 배양결과를 보고 de-escalation / 27
규칙 8 항생제가 듣지 않는다고 생각되면 항생제를 바꾸지 않는다 / 32
규칙 9 환자가 좋아지고 있는지, 나빠지고 있는지, 이도저도 아닌지 확인하자 / 35
규칙 10 실패증례에서 배우자 / 41

[02] 감염병 진단의 요령 / 48
A. 시간과 공간 / 49

[03] 공간과 신체진찰 / 54
A. 림프절종대 / 54
B. 관절통·관절염 / 56
C. 피부발진 / 57
D. 음성소견도 중요 / 58

[04] 그람 염색을 활용하자 / 63

[05] 임상적 미생물 이해 방법 / 71

[06] 오염(contamination)과 정착균(colonization)의 차이 / 80

[07] 임상약리학을 생각한다 / 83
A. 우선 PK부터 / 83
B. Vd와 단백결합능 / 85
C. PD와 time-kill curve (시간사멸곡선), 그리고 약제감수성 / 87
D. 살균인가, 정균인가 / 93

[08] 접종효과(Inoculum effect)와 이글 효과(eagle effect) / 96
A. 항생제후효과(Postantibiotic effectPostantibiotic effect, PAE) / 98

[09] 시너지(Synergy) 효과 / 101

[10] 시간의존성과 농도의존성 / 103
A. 농도의존성의 항생제 / 103
B. 시간의존성의 항생제 / 105

[11] MIC의 세로읽기에 주의 / 108
A. MIC에 주의해야 하는 대표적인 감염병 / 109
B. 포도알균 / / 114
C. 기타 / 116

[12] β-lactamase / 118
A. ESBL / 120
B. AmpC: β-lactamase양이 중요 / 124

[13] Carbapenem 내성 장내세균군(CRE) / 128

[14] 초심자와의 차이가 미미
항생제의 사용법이 능숙해지는 중급편의 10 스텝 / 134
스텝 1 ESBL 생산균에는 cefmetazole을 사용하자 / 135
스텝 2 항생제를 끝내는 방법을 이미지화 하자 / 135
스텝 3 경구 제3세대 cephem을 사용하는 것은 중지하자 / 137
스텝 4 치료효과판정을 위한 그람염색 / 142
스텝 5 에스컬레이션을 마스터하자 / 143
스텝 6 환자의 변수에 차질이 생겼을 때의 대응법을 배우자 / 144
스텝 7 항생제가 듣지 않을 때의 대응법을 배우자 / 144
스텝 8 경제적인 항생제를 선택하자 / 145
스텝 9 로컬 팩터를 활용하자 / 146
스텝 10 최선의 항생제를 선택하자: 모나돌로지 추천 / 147
 
[15] 항생제 바꾸는 법 / 148

[16] 치료기간의 문제 / 152

[17] 페니실린 모든 기본은 여기에 있다 / 160
A. Penicillin의 작용이란? / 161
B. Penicillin의 약리작용 / 162
C. 두렵도다 β-lactamase / 163
D. Penicillin의 분류를 시도한다 / 164
E. PenicillinG(주사제)의 사용법 / 166
F. PenicillinG가 제1선택이 되기 쉬운 병원균(매니아적인 것도 포함) / 182
G. 근주용 Penicillin(특히 benzathine penicillin에 대해서) / 184
H. Penicillin계 항생제의 부작용 / 184
I, Aminopenicillin / 186
J. 녹농균에 효과있는 penicillin / 199
K. β-lactamase에 대항한다 / 200

[18] Cephalosporin / 208
오용(誤用)이 상당합니다. 올바르게 사용하면 강력한 무기!
A. Cephalosporin의 마력(魔力) / 208
B. Cephalosporin의 기초 / 211
C. 황색포도알균이나 사슬알균에 사용할 수 있는 cephalosporin / 212
D. 폐렴알균, 요로감염을 타겟으로 한 cephalosporin / 216
E. 제3의 그룹, cephamycin(cefmetazole) / 221
F. 제4의 cephalosporin - 녹농균을 공격하라! / 225
G. 담도이행성? Cefoperazone·sulbactam의 지위 / 232

[19] Carbapenem·aztreonam / 240
A. Carbapenem / 240
B. Aztreonam / 246

[20] Sulfamethoxazole/trimethoprim(ST합제) / 251
여기저기 사용할 수 있는 만능선수. 부작용을 잘 이해하자.
A. ST 합제(合'©)란? / 251
B. 설파제의 부작용 / 253
C. ST 합제에 대한 내성 메커니즘 / 256
D. 요로감염 / 257
E. 호흡기감염 / 257
F. 피부연조직 감염증(skin and soft tissue infection, SSTI) / 258
G. 기타 그람음성균감염증 / 258
H. ST합제와 HIV감염 / 258
I. 휘플병(Whipple’s disease) / 260
J. 유비저260

[21] Dapsone / 261
한센병의 치료제로 유명합니다. 용혈에 주의.

[22] Quinolone계 항생제 – fluoroquinolone / 264
편리해서 오용하기 쉬운 또 하나의 항생제. 결핵에 주의!
A. Fluoroquinolone의 구조와 작용 / 265
B.Fluoroquinolone의 사용법 / 270
C. Quinolone계 항생제 추려내기 / 274
D. Trovan¢ç의 영광과 좌절 / 280

[23] Macrolide계열의 항생제 / 284
특히 일본에서 남용되는 항생제
올바르게만 사용한다면 편리
최근에는 안전성의 우려가 많다.
A. Macrolide / 284
B. Clindamycin: 그람양성균과 혐기성균이 타겟 / 294

[24] Glycopeptide, lipopeptide, 기타 항MRSA제 / 301
A. Vancomycin: 항MRSA약제의 대표격. 그렇지만, 최근에는 이런저런 문제가.... / 301
B. Teicoplanin: 미국에는 없는 것이 비극의 원인?
의외로 약리학적으로는 나쁘지 않은데… / 313
C. Daptomycin: 통상적인 신약. 사용빈도가 늘고 문제점도 보이고 있다 / 315
D. Linezolid: 사용하기 쉽다? 사용하기 어렵다? 혈구감소증에 요주의 / 317
E. Quinupristin/dalfopristin 사용하기 어려워 보이는데,
진짜 사용하기 어렵다. 하지만 쓸모는 있습니다. / 319
F. Tedizolid / 320
G. 일본미승인약 / 320

[25] Mupirocin 쓴다면 효과가 있는가? / 324

[26] Aminoglycoside / 326
신장과 귀가 문제. 의외의 활용도 가능
A. Aminoglycoside의 약리학 / 326
B. Aminoglycoside의 사용법 / 329
C. Aminoglycoside와 독성 / 333

[27] Tetracycline 기적에 가까운 스펙트럼! / / 339

[28] Tigecycline “티게”가 있을 곳은 어디인가? / / 344

[29] Chloramphenicol / 348

[30] Metronidazole 일본에서도 점점 진가를 발휘 / 350
A. Metronidazole / 350
B. Tinidazole / 352

[31] Fosfomycin∙colistin 다른 대체약이 듣지 않는, 실로 중요한 약 / 354
A. Fosfomycin: 포텐셜이 느껴지는 오래되고도 새로운 항생제. 자, 어디로 가는가? / 354
B. Colistn(polymyxin) / 357
C. Rofaximin: 설사에 대한 새로운 접근 / 360

[32] 항진균제 / 362
A. Azole / 362
B. Amphotericin B: 지금까지도 항진균제의 대왕 / 370
C. Echinocandin: 여러모로 사용되지만, 결국은 Candida? / 372
D. Flucytosine: 혼자서는 있을 수 없다, 명(?)조연 / 375
E. Terbinafine: 조갑백선에서 높은 존재감 / 376
F. Isavuconazole / 377

[33] 항바이러스제 / 380

A. 항인플루엔자약제: 어떻게 쓸지는 고민스럽다 / 381
B. CMV(cytomegalovirus) 치료약 / 387
C. 단순 헤르페스 바이러스·대상포진 바이러스 감염증 치료제 / 393
D. 간염 바이러스 치료제 / 397

[34] 항결핵제 열심히 공부합시다. / 407

A. 자, 서론은 이만하고 본론으로 들어갑시다 / 408
B. 1차 항결핵제 / 412
C. 2차 항결핵제 / 418
D. 곤란한 합병증 / 423

[35] 기생충 치료제 / 425

A. malaria / 426
B. Entamoeba histolytica / 434
C. 람블편모충증(giardiasis) / 434
D. 와포자충증(cryptosporidiosis) / 435
E. Cyclospora, Isospora 감염증 / 435
F. 아프리카 트리파노소마증(african trypanosoma症),
아메리카 트리파노소마증, 리슈만편모충증(Leishmaniasis) / 435
G. 자유생활 아메바증 / 436
H, 흡충증 / 436
I. 조충증 / 438
J. 포충증(echinococcosis) / 439
K. 회충증 / 440
L. 구충증 / 440
M. 편충증 / 441
N. 요충증 / 441
O. 선모충증 / 441
P. 분선충증 / 442
Q. 악구충증 / 442
R. Filariasis / 443
S. 톡소플라스마증 / 443
T. 개선(옴, scabies) / 444

[36] 한단계 올린 항생제의 사용법 / 445

A. 나오는 균 전부 커버하는가? / 445
B. blaZ 음성에서 de-escalation 가능한가 / 446
C. 그람음성균의 IE? / 447
D. 키워드를 연결해도 이야기가 되지 않는다 / 448

[37] 소아에서의 항생제 사용법 / 450

A. 소아와 항생제의 관계 / 450
B. 각종 항생제의 사용법 / 461
C. 항진균제 / 483
D. 숙주와 균의 관계 / 488
E. 소아에서의 경험적 치료 / 493

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