저자서문
정형외과 의사는 일상적으로 응급 외상환자의 통증을 조절해야 하는 경우를 직면하게 됩니다. 안타깝게도 마취과 의사가 상주하지 않는 나라의 지역병원에 근무하며, 어떻게든 환자의 통증을 줄이고 정형외과적 치료를 시행하려고 고민하던 때에 운이 좋게 간사이 의과대학 Nakamoto 교수의 세미나에서 US guided regional block을 배울 수 있었습니다.
연부조직 내부를 실시간으로 보여주는 초음파 진단장치는 현재 주목을 받는 분야로, 앞으로도 진단부터 치료까지 정형외과 의사의 시점을 크게 바꿔줄 것으로 기대됩니다. 그러나 초음파 장치로 말초신경을 찾아내는 것은 쉽지 않아, 확실히 시행하기 위해서는 해부학적 이해와 probe 조작기술이 요구됩니다. 저는 정형외과 의사로서 안전한 용량 이내로 약물을 사용하여 100%의 block 효과를 얻기 위해 말초신경과 근골격계 해부를 가능한한 정확하게 이해하고, 특히 근막 구조와 약물의 확산 양상 간의 관계에 주목해 기록하고자 하였습니다. 또한, 4년 전부터 대학병원에서 근무하게 되어, 누구나 확실히 시행할 수 있는 방법을 후배들에게 알려주기 위한 목적도 포함되었습니다. 다행이도 우수한 후배들이 술기를 익혀, 지금은 그들이 후배들을 지도하게 되었습니다.
각 신경을 초음파로 관찰할 때 landmark가 되는 조직구조를 최대한 일러스트를 이용해 표현하려고 하였습니다. 기본적으로 이 책은 사지에서 치료술기를 시행하기 위한 regional block을 제한된 국소마취제 용량으로 시행하기 위한 관점에서 기술되어, 모든 말초신경을 동등하게 다루지는 못했습니다.
이 책은 기획하고 한참이 지나서야 출간될 수 있었습니다. 솔직히 제가 기여한 부분은 일부에 지나지 않습니다. 집필 중 여러 차례 벽에 부딪혔지만 따뜻하게 지도편달해 주신 나라 현립의과대학 정형외과의 Tanaka 교수님, 스스로도 알아보기 힘든 문장을 교정해 주신 수부외과의 Omogawa 교수님, cadeva 초음파 실습 기회를 주신 삿포로 의과대학 해부학교실/정형외과교실, 오카야마 대학인체구성학교실/마취과, 태국의 Chiang-Mai University 해부학/정형외과학교실의 선생님들, 온라인과 학회를 통해 최신 지견을 가르쳐 주신 마취과 선생님들, 책이 나오기까지 애써 주신 Medical view사의 Mitaka씨에게 감사드립니다.
2015년 9월
Nara University, dept. of Orthopaedic Surgery, clinical assistant professor
Nakanishi Yasuaki
Contents
Ⅰ장 Regional block의 준비
US guided regional block의 매력 • 2
견관절 탈구 정복 2
전완 골절 치료 2
족관절, 족부 수술 3
인공슬관절치환술 후 통증 조절 5
수술 후 회복기의 통증 조절 5
임상 실전 응용 6
초음파 장치의 선택 • 7
적합한 초음파 기기는? 7
Probe 선택 7
기기 조작 방법 9
영상 처리 9
초음파의 특성과 검사 방법 • 10
Echogenecity 10
Anisotropy & fibrillar pattern 10
말초신경과 근막의 구조 • 13
말초신경의 구조와 paraneural sheath 13
말초신경의 기본적인 초음파 소견 15
근막의 기본적인 구조 17
사지 말초신경의 존재 양상과 초음파 검사 방법 • 18
3가지 이상의 근육, 근막, 뼈 사이를 통과하는 경우 18
2개 근육 사이를 통과하는 경우 20
근육내에 존재하는 말초신경 21
골간막을 따라 주행하는 말초신경 22
피부신경 cutaneous nerve 23
신경 스캔 방법(총론) • 25
Regional block의 실패원인 25
Pre-scan의 중요성 25
말초신경 스캔이 어려운 이유 26
신경 스캔 방법 26
단축 스캔(중추 ↔ 말초) 26
신경을 찾을 수 없는 경우 27
Regional block 준비 • 30
Regional block의 준비물 30
Block 시행 전 check list 31
Ropivacaine 31
초음파 유도하 천자 방법 • 32
천자 방법 32
Needle 영상 33
Needle의 종류 34
시술 시 자세 35
무균 처치 36
천자 전 주의사항 36
천자 중 주의사항 37
Block needle과 bevel의 방향 38
Hydrodissection technique 39
주입 순서 39
In-plane에서 needle이 보이지 않을 때 40
US guided regional block의 적응증과 금기 • 41
적응증의 범위 41
금기/합병증 41
국소마취제/block 합병증과 대책 • 45
국소마취제의 종류와 기본적 약리 45
Block의 합병증 46
Regional block 연습 • 54
초음파 진단 장치 54
리스크가 적고, 효과적인 술기와 적응증 55
Regional block의 흔한 적응증 56
Ⅱ장 말초신경의 스캔 테크닉
상지
정중신경 median nerve • 60
서론 60
해부 60
Axilla~upper arm • 60 / Proximal forearm·AIN; anterior interosseous nerve • 60 / Mid-forearm • 60 / Distal to wrist joint • 60
정중신경 median nerve의 주행과 감각 지배 61
Scan technique
Axilla~upper arm
상완동맥과 함께 주행하는 띠형 구조물을 찾는다. • 62 / 상완동맥과 정중신경은 상완부에서 교차한다. • 64 / Median nerve at axilla • 65 / Median nerve block at axilla • 66
at elbow~forearm
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